Entrevista Jorge Sequeiros Não se pode sequer sonhar com um futuro sem doenças
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22.01.2009, Andrea Cunha Freitas
Gostava de fazer um teste e escolher embriões que não têm genes defeituosos? Quer ter um filho com o mínimo de probabilidades de doenças? Limpar os seus genes de todo o mal, do cancro à depressão? É impossível, é inútil, é ficção científica mal feita, diz o geneticista do IBMC
Há dias a notícia da menina inglesa que nasceu sem uma mutação num gene (o BRCA1) que lhe dava 40 a 60 por cento de probabilidades de vir a sofrer um cancro da mama correu mundo. Não foi a primeira criança a nascer depois de um processo de diagnóstico genético pré-implantação (DGPI), mas abriu a porta para o debate. Evitar uma doença é uma coisa, reduzir as probabilidade de uma doença nos afectar é outra. Uma coisa é o determinismo genético, outra é uma mera susceptibilidade.
Jorge Sequeiros, geneticista, investigador e docente no Instituto de Biologia Molecular e Celular (IBMC) da Universidade do Porto, apresenta um mundo muito mais complicado do que à partida poderíamos pensar. Um mundo sem milagres, muito insucesso, muita espera, muitas dificuldades, muitos custos.
A notícia da menina inglesa remete para um novo território do diagnóstico pré-implantação...
O DGPI é consensual, a nível profissional, para doenças graves. Tudo fica mais complexo no nível dos BRCA [genes que, quando têm mutações, estão associados a um risco de cancro da mama e do ovário] e de outros genes para outros tipos de cancro que são diferentes. São diferentes porque existe a possibilidade de haver algum tratamento - de, havendo um teste genético, se poder fazer um seguimento e uma profilaxia - e porque a penetrância [risco] não é completa, ou seja, ao longo da vida a penetrância para o BRCA1 e o BRCA2 para cancro da mama anda na ordem dos 40 a 60 por cento e para cancro do ovário é ainda mais baixo, não deverá ir além dos 40 por cento.
Mas para o cancro do ovário não há possibilidade de rastreio...
Sim, é verdade, mas o risco também é menor.
É preciso fazer uma distinção clara entre as doenças mendelianas (hereditárias e causadas por mutações num único gene), em que há cem por cento de risco de passarem para um filho, e estes casos?
Se a penetrância for de 40 a 60 por cento, isso quer dizer que 40 a 60 por cento das pessoas que têm o gene mutado nunca o vão manifestar. Isso marca claramente um grupo à parte. E faz com que, ao contrário do que se passa com a aplicação do DGPI para doenças mendelianas, não haja consenso entre os profissionais.
Há até algum receio. Os próprios profissionais questionam-se sobre onde isto vai parar...
Se me vierem falar no argumento do slippery slope [quando um pequeno passo dá origem a uma cadeia de acontecimentos que acabam por ter um grande impacto], acho que isso é intelectualmente desonesto.
Há critérios bem definidos?
É sempre preciso haver uma história familiar carregada dessa doença. Temos de partir sempre de uma indicação médica. Temos de saber o gene que está alterado, qual é a mutação e temos de ter a comprovação a nível molecular num doente. Se for só uma história vaga e não existir um doente, se todos já tiverem morrido, para verificar o gene e a mutação não se pode fazer nada.
Mas acha que é legítimo que uma pessoa que não tem essa história familiar, não tenha nenhuma indicação médica, queira reduzir o risco de cancro da mama?
É um método altamente ineficiente. A indicação clara é só em quem tiver uma história familiar e tiver aquele gene comprovadamente. Numa pessoa que não tenha nem uma coisa nem outra, não tenha história familiar, nem saiba se tem essa mutação não é sequer lícito que faça isso. Não tem qualquer resultado prático fazer um DGPI. Para isso, começava por ela própria. E na altura que começasse a testar todos os genes que seriam necessários e que gostava de não passar à descendência, a criança que queria ter já tinha netos ela própria!
Demora assim tanto?
Existem cerca de cinco mil a seis mil doenças genéticas. As capacidades de diagnóstico estão cada vez mais avançadas, é possível fazer múltiplos testes ao mesmo tempo...
Mas não é exequível fazer tudo...
Não. Neste momento não é possível ser feito. Se fôssemos escolher doenças e pegássemos nas mais raras, mesmo essas ocupariam a vida inteira da pessoa.
E se a pessoa só quiser o caso de um cancro? Do da mama, por exemplo, porque leu a notícia da menina inglesa ou porque tem uma história próxima...
Ou tem uma história familiar ou não tem. Se não tem riscos não tem qualquer indicação. Não faz sentido.
Acha que isso é claro para a maioria das pessoas?
Não. Essa é a primeira confusão que se faz. Nós vivemos uma época de tecnologias cada vez mais sofisticadas...
Todos os dias há notícias sobre genes e muita gente que poderá perguntar: se o conhecimento existe, porque não aplicá-lo já?
Esta facilidade enorme de testarmos cada vez mais genes que são cada vez mais nossos conhecidos aumenta muito a apetência para que isto seja aplicado na prática. Seja por interesses meramente comerciais, que são os principais nesta área, seja por interesses não egoístas, de solidariedade, de boa vontade e até de ingenuidade... Existe muito boa gente, muito bem intencionada, que está a fazê-lo, e está a fazer mal devido a essa ingenuidade.
É preciso muito cuidado, é isso?
As precauções e o rigor que temos relativamente à realização dos testes genéticos devem ser muito ampliados nos casos de DGPI. Porque é um processo extremamente complicado, altamente dispendioso, altamente stressante para os casais.
Para os casais?
Sim, as pessoas pensam que é muito mais fácil seleccionar os embriões do que deixar prosseguir uma gravidez e fazer um diagnóstico pré-natal, e depois evita-se o trauma de interromper a gravidez... Com certeza que é verdade. E para a maior parte dos casais que recorrem ao DGPI a razão é muitas vezes essa. Mas, a maior parte das vezes, quando são confrontados com o que é a realidade de um DGPI, acabam por reverter a sua decisão e verificar que um diagnóstico pré-natal é menos invasivo e psicologicamente menos traumatizante.
Porquê?
Além do teste genético, o DGPI exige uma fertilização medicamente assistida. E nem sequer é uma vulgar FIV [fertilização in vitro], tem de ser uma injecção intracitoplasmática do esperma, porque é indispensável que não haja ali ambiente externo. Quando o embrião tem seis a oito células, por volta dos três dias, é retirada uma ou duas células em que é feito um teste. O mesmo teste que é feito num diagnóstico pré-natal, ou num teste genético de um adulto, mas numa escala mais complexa. As dificuldades do ponto de vista técnico são muito maiores. É um teste numa única célula. Há sempre duas cópias de um gene e muitas vezes só se consegue encontrar uma. É logo uma margem de insegurança tremenda e que não se pode repetir. E é sempre feito doença a doença. Temos diversos casais que estão com doença Machado-Joseph, paramiloidose, Huntington e que estão à espera de fazer DGPI. Alguns estão à espera há anos.
Além desse teste há sempre associado um processo de procriação medicamente assistida (PMA)...
Há ainda toda a questão da PMA; a estimulação hormonal não é uma coisa inócua e é altamente dispendiosa para o casal (mesmo que o tratamento seja feito no sistema público); a colheita dos óvulos, que é um procedimento cirúrgico; o procedimento da fertilização propriamente dita que tem a sua taxa de sucesso que, por muito que digam, não vai acima dos 20-25 por cento.
Há muitas desistências?
Por vezes não assumem que desistem. A maior parte das vezes aparecem a dizer: "Este mês houve um descuido e houve uma gravidez não planeada..."
Quando é que se deve pensar no DGPI?
Na minha experiência há três situações no caso de doenças graves em que o DGPI tem de facto uma indicação clara. Uma é quando os casais, além de doença genética, têm infertilidade, ou seja, vão fazer PMA de qualquer das maneiras. Outra é quando as pessoas com uma doença genética grave já tentaram uma, duas, ou três vezes um diagnóstico pré-natal que correu mal. E a terceira situação é quando estamos perante pessoas com doenças genéticas graves que, por motivos religiosos ou culturais, se recusam a fazer uma interrupção de gravidez mas aceitam fazer uma selecção de embriões.
E se falarmos de DGPI para genes de susceptibilidade?
Impossível. Além de todos os problemas que o DGPI já tem - ser um processo complexo, moroso, psicologicamente difícil - do ponto de vista prático e científico é impossível testar para todas as doenças que existem.
Nem sequer é ficção científica?
É apenas ficção científica. Aliás, não passa de ficção mal feita.
O BRCA1 e o grupo restrito (cinco por cento) de cancros que são monogénicos são o limite?
Sim. Esse é claramente o limite onde as coisas já se começam a tornar indefinidas e não consensuais, mesmo entre os profissionais. Se passarmos para os tais genes de susceptibilidade, é claramente consensual que não deve ser feito e não tem interesse.
Nesse grupo dos cinco por cento está também o cancro do intestino?
De uma maneira geral, todas as doenças comuns da vida adulta - seja cancro, doenças psiquiátricas, Parkinson, Alzheimer, doenças cardiovasculares - vão ter uma percentagem que anda entre os dois e os cinco por cento (nos cancros é de cinco por cento) que são claramente monogénicas mas essas entram na categoria anterior, onde tem de existir uma história familiar, identificar o gene, a mutação, fazer o teste num doente...
Já é um território novo do DGPI.
Mas não vamos sair dele. O limite é esse. As susceptibilidades e a melhoria, a inteligência, a memória, características que são culturalmente muito valorizadas, a escolha do sexo ou da cor do cabelo seriam claramente anti... tudo!
Onde vamos parar então?
Aqui. Acho que não vamos sair daqui. Este aqui (os cinco por cento dos cancros monogénicos com penetrância baixa e medidas de profilaxia) é suficientemente complexo e não consensual, polémico, entre os próprios profissionais. Aqui é o limite, é a fronteira.
Mas quando chegam estas notícias...
Pois... As pessoas começam a pensar que vai ser possível evitar todas as doenças e que mundo maravilhoso seria se o pudéssemos fazer.
O que diz a estas pessoas?
Logo veremos o que o futuro nos traz em termos de desenvolvimentos tecnológicos que permitam testar e prever doenças. Mas, neste momento, evitar todas as doenças é um futuro com que nem sequer se pode sonhar. E é um terreno que está devidamente balizado por reflexões éticas e recomendações profissionais. Uma delas é que a autonomia dos casais é fundamental, mas os profissionais assumem também um dever em relação à criança que vai nascer.
E também tem de existir sempre uma consulta de aconselhamento genético prévio...
Essa é outra das recomendações. Muitas vezes quando explicamos tudo as pessoas nem chegam a avançar para a próxima fase.
Qual é a percentagem de desistências?
Muitas das pessoas que nos vêm procurar, porque leram uma notícia no jornal na maior parte das vezes, depois de receberem a informação objectiva sobre o que é a realidade de um DGPI acabam por preferir um diagnóstico pré-natal.
Mais de metade?
Sim, seguramente. É por isso que a história do slippery slope, do "qualquer dia estamos não sei onde..." não passa de um mito. Há estas barreiras que são muito claras e muito explícitas e que não serão ultrapassadas.
Neste casos ouve-se sempre uma voz a falar de eugenia...
Temos sempre. Quando se metem embriões e selecção de embriões à mistura, a parada sobe muito ao nível das opiniões e os argumentos começam a ser cada vez menos racionais.
Mas num caso de história familiar carregada no campo do BRCA1, como foi o da menina inglesa, acha que é legítimo procurar um DGPI?
Não.
Não?
Não. Porque há ainda uma probabilidade elevadíssima de a pessoa não vir a ter a doença.
A decisão não é mais dos pais?
Não. É também dos profissionais. Parece-me que para uma doença como o cancro da mama ou cancro do ovário, os BRCA, não há justificação suficiente para se fazer um DGPI. Tenho muitas dúvidas.
Acha que não se devia sair do terreno das doenças que seguramente vão ser passadas aos filhos?
Ou muito perto disso. Ou de poder haver alguma coisa a fazer ou não, poder haver algum seguimento, alguma prevenção. De resto parece-me ser difícil de justificar. Quer se esteja a falar de DGPI ou de diagnóstico pré-natal. Ninguém faz um diagnóstico pré-natal para cancro da mama.